最新！《侵袭性肺真菌病诊断路径专家共识（2024版）》解读！
世界华人医学真菌专业委员会近日于《中华检验医学杂志》发布《侵袭性肺真菌病诊断路径专家共识（2024版）》，为IPFD的诊疗提供重要参考依据。本文将对此共识进行详细解读。
IPFD是由真菌侵入肺组织或支气管引起的急性或慢性组织病理损伤性疾�。＜≡灏�烟曲霉、新生隐球菌和耶氏肺孢子菌等。病原真菌主要通过呼吸道进入人体，破坏肺组织的天然防御机制，并与肺部细胞相互作用，诱发炎症反应和组织损伤，该过程可导致呼吸功能障碍和相关症状，如持续发热、呼吸急促和咳嗽。当病原体侵入肺组织后，可发生进一步的组织损害和炎症。如病情加重，病原真菌还可通过血液或淋巴系统扩散至其他部位，从而引发系统性IFD。
识别不同IPFD的高危人群有助于评估疾病风险，并为临床诊断提供重要线索。共识列出了不同IPFD的高危人群，例如免疫功能受损者、长期使用免疫抑制剂者、重症监护病房患者等。
共识详细描述了侵袭性肺曲霉病、肺隐球菌病、肺孢子菌肺炎、肺毛霉病、地方性真菌病、念珠菌肺炎等不同IPFD的临床表现和影像学特征，为鉴别诊断提供依据。
共识基于现有国内外指南，综合最新临床研究证据、专家经验和我国当前医疗实践的现状，制定了IPFD标准化诊断路径（图1）。本路径整合了现有的临床指南/共识中与IPFD有关的诊断策略，且明确了各类方法标本送检要求、结果解读及临床意义。
图1 侵袭性肺真菌病诊断路径图
本路径的制定充分考虑了IPFD发病率高低差异，在临床线索未指向特定IPFD的情况下，推荐优先诊断或排除高发IPFD（隐球菌肺炎、肺孢子菌肺炎、侵袭性肺曲霉�。�，以避免浪费医疗成本。
1.评估宿主因素和临床特征，对符合欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组（EORTC/MSG）所制定的2019年版真菌病拟诊标准的患者，推荐尽快在抗真菌治疗前采集血清、BALF、痰液等标本，按照推荐路径开展真菌学检查。对于未达到IPFD拟诊标准且计划将真菌病原体纳入肺部不明原因感染排查计划者，也推荐按此路径开展检查。
2.建议依据临床线索，选择即刻开展如下检验：镜检（痰液/BALF）、培养（痰液/BALF）、G试验（血清）、GM试验（血清/BALF）、隐球菌抗原（血清/脑脊液）、常见IPFD的特异性PCR（痰液/BALF等）。阴性结果重复检测或选择性采用mNGS/tNGS排查少见病原体。
3.对于拟诊特定IPFD的患者，建议按如下策略开展真菌学检查：
1??拟诊侵袭性肺曲霉病者：优先进行镜检、培养、GM试验和曲霉PCR等快速检测方法。等待培养物鉴定结果（如鉴定为土曲霉，应关注其唑类耐药性并调整抗真菌方案），有条件的单位推荐开展曲霉药敏试验；患者条件允许且进一步诊断需要，可考虑组织病理学检查，但对于存在出血风险或一般健康状况较差的患者，不建议将组织病理学检查作为优先选择。
建议常规联合使用曲霉PCR检测与GM试验，以增加侵袭性肺曲霉病的检出率。推荐进行2次以上曲霉PCR检测，以提高诊断的特异性和检出率。
对呼吸衰竭患者、已启动抗真菌治疗的患者、高度怀疑侵袭性肺曲霉病但血清GM阴性的患者，以及高度怀疑侵袭性肺曲霉病且存在假阳性干扰因素的患者，建议优先开展BALF的GM试验。
对已经启动抗真菌治疗的患者，由于GM试验的敏感性可能降低，建议重点关注PCR检测的结果，以诊断或排除侵袭性肺曲霉病。
对镜下可见疑似曲霉菌组织成分的石蜡切片，建议进行曲霉PCR检测。
2??拟诊肺孢子菌肺炎者：由于肺孢子菌肺炎进展迅速，推荐优先开展镜检、特异性PCR检测、G试验。如有必要且条件允许，可进行组织病理学检查。
BALF六胺银染色镜检或肺活检查见菌体，是肺孢子菌肺炎诊断的金标准。然而敏感性较低，故其阴性结果不能作为排除诊断的依据。
建议常规联用肺孢子菌特异性PCR检测和G试验。肺孢子菌特异性 PCR 具有高敏感性且能确定菌种，但难以区分感染/定植，而 G试验的阴性结果有助于排除定植。
建议检测淋巴细胞计数、淋巴细胞功能、血清乳酸脱氢酶、血氧饱和度等非微生物学指标，以便评估疾病的严重程度和预后。
3??拟诊肺隐球菌病者：推荐优先进行常规镜检、墨汁染色、培养、GXM试验；表现中枢神经系统症状者，尽快行腰椎穿刺，并对脑脊液进行压力、生化以及真菌学检测（墨汁染色、培养和GXM试验）；如有必要且条件允许，可进行组织病理学检查。
建议常规联合使用墨汁染色、真菌培养和GXM试验。同时，可考虑进行G试验、GM试验和高发 IPFD的多重PCR联检，以排除其他真菌感染并进一步提高隐球菌的检出率。
由于目前部分地区缺少隐球菌GXM试验收费编码，无法合理收费。而PCR法有相应的收费标准，所以在这种情况下可将PCR方法作为首选推荐。
建议培养物行分子鉴定（微生物质谱或Sanger测序），以区分格特隐球菌复合体和新生隐球菌复合体。这2种感染在流行病学特征、临床表现、治疗策略、死亡率和后遗症方面有显著差异。
目前不建议常规对初始治疗患者进行隐球菌抗真菌药敏试验，但建议对治疗失败患者开展药敏试验，主要基于以下考虑：隐球菌对一线用药的耐药率较低，尚无隐球菌药敏试验流行病学折点，临床研究显示药敏试验结果与治疗后菌体负荷下降速度、清除率及生存率等关键指标无相关性。
4??拟诊肺毛霉病者/拟诊地方性真菌病者/拟诊念珠菌肺炎者/拟诊新发、罕见、混合肺部真菌感染：均推荐进行高发IPFD的PCR多联检，以排除曲霉菌、隐球菌和肺孢子菌感染。
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